Plaça de l'Ajuntament, 1 Telèfon 93 741 74 00 Fax 93 741 74 25 08330 Premià de Mar http://www.premiademar.cat e mail: info@premiademar.cat NIF: P0817100A SOL·LICITUD DE SUBVENCIÓ 1. DADES DE LA SUBVENCIÓ Convocatòria / Conveni Regidoria Objecte de la D'acord amb la Llei 15/99 de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, s'informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en el fitxer automatitzat del registre de documents de l'Ajuntament per al seu tractament subvenció Import sol·licitat 2. DADES DEL SOL·LICITANT Nom o Raó social CIF Domicili Localitat CP Telèfon Mòbil informàtic Correu electrònic Número registre d'entitats (municipal) 3. DADES DEL REPRESENTANT LEGAL (aquesta representació ha d'estar acreditada al registre d'entitats) Nom i cognoms NIF Càrrec amb què actua 4. DADES A EFECTES DE NOTIFICACIONS (Omplir només si és diferent de l'adreça del sol.licitant) Nom i cognoms NIF Domicili Localitat CP Telèfon Mòbil Correu electrònic Pàgina 1 de 5 Plaça de l'Ajuntament, 1 Telèfon 93 741 74 00 Fax 93 741 74 25 08330 Premià de Mar http://www.premiademar.cat e mail: info@premiademar.cat NIF: P0817100A 5. PRESSUPOST DE L'ACTIVITAT DESPESES Concepte despesa (relacionar les factures per concepte) Import Publicitat i Propaganda Material activitat Personal Contractació Externa Subministraments Altres 1 Altres 2 Total despesa activitat 0,00 INGRESSOS Import 1. Fons propis entitat (aportació socis, quotes...) 2. Altres subvencions rebudes Administracions Públiques (mateixa activitat) 3. Aportació privades 4. Altres ingressos 5. Subvenció sol.licitada a l'Ajuntament de Premià de Mar Total ingressos activitat 0,00 Pàgina 2 de 5 Plaça de l'Ajuntament, 1 Telèfon 93 741 74 00 Fax 93 741 74 25 08330 Premià de Mar http://www.premiademar.cat e mail: info@premiademar.cat NIF: P0817100A Diferència entre INGRESSOS ­ DESPESES = 0,00 En el cas que la diferència no sigui 0, s'haurà de justificar la diferència D'acord amb la Llei 15/99 de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, s'informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en el fitxer automatitzat del registre de documents de l'Ajuntament per al seu tractament 6. DOCUMENTACIÓ APORTADA Adjunto la documentació següent (marqueu el que correspongui): Projecte de l'activitat Alta de la fitxa de tercers (nomes en cas de 1ª sol.licitud a l'Ajuntament o canvi de dades) Altres (especificar): informàtic 7. DECLARACIÓ RESPONSABLE Nom representant legal NIF DECLARA sota la seva responsabilitat : 1. Que l'entitat a la qual representa reuneix els requisits, per a ser beneficiària, previstos a l'article 13 de la Llei 38/2003, de 18 de novembre, General de Subvencions, i que són els següents: a) No haver estat condemnada mitjançant sentència ferma a la pena de pèrdua de la possibilitat d'obtenir subvencions o ajut públics. b) No haver sol·licitat la declaració de concurs voluntari, haver estat declarada insolvent en qualsevol procediment, haver-se declarat en concurs, estar subjecta a intervenció judicial o haver estat inhabilitada d'acord a la Llei Concursal sense que hagi finalitzat el període d'inhabilitació fixat a la sentència de qualificació del concurs. c) No haver donat lloc, per causa de què haguessin estat declarades culpables, a la resolució ferma de qualsevol contracte celebrat amb l'Administració. d) No trobar-se la persona física, els/les administradors/es de les societats mercantils o aquells que tinguin la representació legal d'altres persones jurídiques, en algun dels supòsits de la Llei 5/2006, de 10 d'abril de regulació dels conflictes d0interessos dels membres de Govern i dels alts càrrecs de l'Administració General de l'Estat, de la Llei 53/1984, de 26 de desembre, d'Incompatibilitats del Personal al Servei de les Pàgina 3 de 5 Plaça de l'Ajuntament, 1