Pl. de l'Ajuntament, 1 Telèfon 93 741 74 00 Fax 93 741 74 25 08330 Premià de Mar http://www.premiademar.cat e mail: ensenyament@premiademar.cat NIF: P0817100A Àrea d'Acció Social i Atenció a les Persones Ensenyament Annex 4 JUSTIFICACIÓ DE BEQUES DE TRANSPORT PER A ALUMNES QUE CURSIN ESTUDIS UNIVERSITARIS, O FORMACIÓ PROFESSINAL DE GRAU SUPERIOR QUE NO S'IMPARTEIXI AL MUNICIPI, PER AL CURS 2016-2017 Sol·licitant: Alumne Pare Mare Tutor (indiqueu el que correspongui) 1. DADES DE L'ALUMNE Cognoms i Nom NIF Adreça Municipi CP Telèfon Mòbil Adreça electrònica 2. DADES DEL REPRESENTANT LEGAL Cognoms i Nom NIF Relació amb l'alumne Adreça Municipi CP Telèfon Mòbil Adreça electrònica 3. EXPOSO 3.1. Que l'alumne esmentat s'ha matriculat en el curs 2016-2017 com a alumne oficial per cursar estudis universitaris o de formació professional de grau superior que no s'imparteixen a Premià de Mar . 3.2. Que forma part de la unitat de convivència següent: Relacioneu en el quadre inferior les persones que conviuen amb l'alumne. Cal incloure EN PRIMER LLOC l'alumne que sol·licita beca. És necessari emplenar TOTES les dades que es demanen. Cognoms i nom Parentiu Any de Ocupació actual amb l'alumne naixement Alumne 4. DECLARACIÓ RESPONSABLE Nom del representant legal NIF 5. DOCUMENTACIÓ APORTADA 5.1. Comprovant de pagament: tiquets o bitllets de viatges o altres documents justificatius amb l'import i la data d'emissió i pagament que acrediti el desplaçament objecte de les presents bases. 5.2. Justificant de pagament de matrícula. Altres (especificar): _____________________________________________________________________________________________ Pl. de l'Ajuntament, 1 Telèfon 93 741 74 00 Fax 93 741 74 25 08330 Premià de Mar http://www.premiademar.cat e mail: ensenyament@premiademar.cat NIF: P0817100A Àrea d'Acció Social i Atenció a les Persones Ensenyament 7. OBSERVACIONS: Per això, SOL·LICITO que es doni per justificada la sol·licitud concedida. Premià de Mar, d de 2016 (signatura) Les dades seran incloses en un fitxer de l'Ajuntament de Premià de Mar per a la finalitat indicada, adoptant les mesures de seguretat necessàries, d'acord amb la normativa aplicable de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal. El signant podrà exercir el seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en els termes establerts en la legislació vigent, dirigint-se a l'Oficina d'Atenció Ciutadana de l'Ajuntament de Premià de Mar. El signant accepto expressament, via SMS, correu postal, correu electrònic o xarxa social rebre informació de l'Ajuntament de Premià de Mar relativa a les funcions que li són pròpies. O no accepta L'Ajuntament de Premià de Mar podrà fer ús i cedir les dades a altres Administracions Públiques i tercers relacionats per a la mateixa finalitat per a les quals foren facilitades.